بیمارستان بوستان اهواز


نام خانوادگی بیمار
نام بیمار
تاریخ بستری یا مراجعه
تاریخ مراجعه به واحد رسیدگی به شکایات
نام واحد/بخش
شیفت
نام تکمیل کننده فرم(اگر غیر بیمار است)
نسبت با بیمار
تلفن
ایمیل
شرح موضوع
نام خانوادگی
نام
شماره تلفن

کد امنیتی:

captcha

طراحی و پیاده سازی: راد رایانه